Carbohydrate Counting

CARBOHYDRATE COUNTING

1. Definisi

Carbohydrate Counting merupakan suatu pendekatan dalam perencanaan makanan bukan merupakan diet khusus. Metode ini menekankan konsistensi konsumsi karbohidrat pada suatu saat yang khusus dalam suatu hari untuk 1 x jadwal makan, bukan hanya sekedar jenis karbohidrat. Bagi penderita Diabetes Mellitus dengan terapi insulin, metode ini diperlukan untuk mengimbangi jumlah insulin yang dikonsumsi (Karmeen, 2005).
Melalui perhitungan karbohidrat (Carbohydrate Counting) diharapkan dapat memenuhi perencanaan makan bagi penderita Diabetes Mellitus Tipe 1 maupun Tipe 2. Disamping itu, Carbohydrate Counting memberikan keleluasaan terhadap penambahan aktivitas jasmani tanpa disertai resiko hipoglikemia dan hiperglikemia (Wahono, 2008). Pada metode ini dihitung jumlah karbohidrat yang terdapat dalam berbagai makanan yang akan dikonsumsi dengan satuan Unit Carbing (UC) yang setara dengan 15 g karbohidrat. Dari asupan makan per kali makan atau makan makanan selingan dapat dujumlah asupan karbohidratnya dan dapat diketahui jumlah Unit Carbing (UC).
Alasan utama perlunya memperhatikan jumlah karbohidrat yang dikonsumsi adalah karena 90-100% karbohidrat yang dikonsumsi akan langsung diubah menjadi glukosa dalam waktu 15 menit, sedangkan dalam waktu yang sama, hanya 58% protein dan <10% lemak yang dikonsumsi diubah menjadi glukosa. Selain itu 1 gram karbohidrat yang dikonsumsi menaikkan ± 3-4 mg/dl glukosa darah. Glukosa mulai memasuki pembuluh darah ± 10 menit setelah karbohidrat yang pertama kali dikonsumsi berada di lambung. Dengan sistem Carbohydrate Counting yang dihitung hanya bahan makanan yang mengandung karbohidrat. Makanan dengan kandungan karbohidrat yang sama, tidak selalu mengandung zat gizi lain yang sama.
Melalui Carbohydrate Counting, diharapkan dapat memenuhi perencanaan makan bagi penderita DM tipe 1 maupun tipe 2 fase III yaitu penderita yang memiliki kadar glukosa darah 200 - 250 mg/dl yang memerlukan tambahan insulin basal maupun prandial. Penderita diharapkan memperoleh jumlah asupan karbohidrat yang sesuai dalam sehari sehingga penderita akan tetap dalam sasaran kendali glukosa darah yang diinginkan. Kelebihan Carbohydrate Counting salah satunya memberikan jumlah total karbohidrat yang disesuaikan dengan dosis insulin serta memberikan pilihan makanan yang lebih mudah dibandingkan dengan pengaturan diet ketat yang serig gagal. Keuntungan lainnya adalah kontrol glikemik lebih baik karena lebih dapat disesuaikan dengan dosis insulin dan mudah menetukan pilihan makanan yang bervariasi. Di samping itu carbohydrate counting memberikan keleluasaan terhadap aktivitas jasmani tanpa disertai resiko hipoglikemia atau hiperglikemia.

2. Tingkat Penerapan Carbohydrate Counting

Menurut Karmeen, 2005 tingkatan penerapan Carbohydrate Counting ada 2 yaitu :
a. Basic Carbohydrate Counting

Memahami Carbohydrate Counting sebagai pemahaman hubungan antara makanan, aktifitas fisik/olahraga dan kadar glukosa darah. Tingkatan ini dapat memahami jenis – jenis karbohidrat.Semua ditekankan oada konsistensi waktu, tipe dan jumlah karbohidrat yang dikonsumsi. Prosedur Basic Carbohydrate Counting sebenarnya tidaklah susah hanya diperlukan kedisiplinan dan kepatuhan dengan apa yang direncanakan dimana penderita Diabetes Mellitus atau keluarga harus memahami dan konsisten tentang diet bagi Diabetes Mellitus. Adapun langkah penerapan Carbohydrate Counting menurut American Diabetes Association adalah sebagai berikut :

Hitung komposisi karbohidrat yang dianjurkan (45-65% total kalori harian)
(Misalnya Diet 1500 kcal dengan KH 60% ~ 900 kcal ~ 225 g KH)
Konversi ukuran gram KH menjadi unit carbing
Misalnya 225/15 ~ 15 carbing
 Konversi ke Skema Meal Plan
Misalnya sarapan 3; snack pagi 1,5; makan siang 4,5; snack siang 1,5; makan malam 3; dan snack malam 1,5
Konversikan unit Carbing ke Ukuran Rumah Tangga (URT), gunakan Daftar Bahan Makanan Penukar (DBMP).
Skema Meal Plan Diet 1500 Kalori (KH per hari: 60% ~ 900 kcal ~ 225 g KH ~ 15 carbing KH), dapat disajikan pada Tabel 4.
Tabel 4. Skema Meal Plan Diet 1500 Kalori (KH per hari: 60% ~ 900 kcal ~ 225 g KH ~ 15 carbing KH)

Waktu Makan	Jumlah (gram)	Angka Carbing
Sarapan	Kebutuhan karbohidrat x 20%	3 carbing KH
Snack Pagi	Kebutuhan karbohidrat x 10%	1,5 carbing KH
Makan Siang	Kebutuhan karbohidrat x 30%	4,5 carbing KH
Snack Siang	Kebutuhan karbohidrat x 10%	1,5 carbing KH
Makan Malam	Kebutuhan karbohidrat x 20%	3 carbing KH
Snack Malam	Kebutuhan karbohidrat x 10%	1,5 carbing KH

2. Adevence Carbohydrate Counting

Memahami pola pengelolaan dan cara penggunaan perbandingan karbohidrat dan insulin (1 unit insulin = 15 gram karbohidrat). Memahami target sasaran kadar glukosa darah, mampu menerapkan semua aspek Carbohydrate Counting memahami cara kerja insulin dan konsep dari insulin basal.

1. Perhitungan ICR (Insulin to Carb Ratio).

ICR adalah perbandingan jumlah asupan karbohidrat dengan unit insulin untuk mengontrolnya, biasanya diekspresikan sebagai u : c, u sebagai unit insulin, c sebagai gram krabohidrat. ICR tergantung pada sensitivitas insulin. Umumnya, seseorang yang lebih sensitif terhadap insulin, 1 unit insulin dapat mengontrol lebih banyak karbohidrat. Juga, beberap orang yang resisien terhadap insulin pada waktu yang berbeda atau aktivitas yang berada dalam satu hari, biasanya membutuhkan lebih dari 1 ICR. Contohnya, ICR seseorang pada saat makan pagi harus lebih tinggi daripada insulin harian lainnya.
ICR dapa dikalkulasikan dengan menggunakan beberapa metode. Metode manapun yang dipakai dipilih paling tepat. Jika memungkinkan menggunakan satu metode, digunakan metode lainnya untuk perbandingan atau validitas rasio. Jika dosis insulin basal tidak tepat, maka proses untuk menetukan ICR seseorang akan lama dan hasilnya tidak konsisten. Untuk orang yang menggunakan insulin pump, paling baik untuk mengevaluasi dan menentukan nilai basal yang benar, Sebelum memulai insulin pump atau menetukan ICR yang tepat.

• Metode 1 (Rule of 500 dan 450)

Metode ini digunakan secara luas untuk menentukan ICR berdasarkan Total Daily Dose (TDD) dari insulil kemudian dibagi 500. Hasilnya adalah jumlah karbohidrat yang dikontrol oleh 1 unit insulin rapid-acting untuk menurunkan kadar glukosa darah dalam batas normal dalam 3 - 4 jam setelah makan, atau 1 unit insulin rapid-acting akan mengontrol dalam 5 – 6 jam setelah makan. Beberapa klinisi menemukan bahwa TDD dibagi 450 (lebih baik dari 500) adalah lebih akurat untuk seseorang yang kurang sensitif terhadap insulin.
Contoh :

• Dosis basal = 8 unit glargine 2 kali sehari
• Dosis insulin bolus = insulin aspart sebelum makan pagi 5 unit, sebelum makan siang 6 unit dan sebelum makan malam 7 unit.
• TDD = 8 + 8 + 5 + 6 + 7 = 34 unit
• Kadar glukosa darah puasa, sebelum makan dan 2jPP dalam batas target.
• 500 / 34 = 14,7 ≈ 15
• ICR adalah 1 unit insulin untuk 15 g karbohidrat.

• Metode 2 Formula Berdasarkan Berat Badan

Menggunakan berat badan masih merupakan cara lain untuk menetukan ICR. Menggunakan metode ini, mengalikan berat badan dalam pounds (BW) dengan 2,8 dan kemudian hasilnya dibagi dengan TDD, formulasinya 2,8 x (BW) / TDD
Contoh :

• BW adalah 186 pounds dan TDD adalah 34 unit
• 2,8 x (168) / 34 = 13,8 ≈ 14
• ICR adalah 1 unit insulin untuk 14 g karbohidrat.

1. Menghitung CF (Correction Factor)

CF didefinisikan sebagai jumlah glukosa darah (dalam mg/dl) yang diturunkan oleh 1 unti insulin rapid. Walaupun nama yang digunakan berbeda-beda seperti correction factor, insulin sensitivity factor atau supplemental factor, ini merupakan metode universal yang digunakan untuk menghitung jumlah insulin yang dibutuhkan un tuk menurunkan glukosa darah sebelum makan dalam batas target.
Formula yang dipakai dalam menentukan start point CF adalah Rule of 1500 dan aturan 1800. Yang terbaru aturan tambahan yang lebih praktis adalah Rule of 2000 dan 1700 dan aturan CF yang termodifikasi. Semua aturan mengaplikasikan suatu konstanta matematika yang semuanya memperlihatkan hubungan ukuran tubuh dengan kerja insulin.
Contoh : Aturan 1800

• TDD adalah 34 unit
• 1800/34 = 53, artinya CF adalah 53, dimana 1 unit insulin rapid menurunkan glukosa darah 53 mg/dl

Contoh : Aturan 1700

• TDD adalah 34 unit
• 1700/34 = 45, artinya CF adalah 45, dimana 1 unit insulin rapid menurunkan glukosa darah 45 mg/dl

Contoh : Aturan Modifikasi King {(1076/TDD) + 12 }

• TDD adalah 34 unit
• {(1076/34)} + 12 = 45
• CF adalah 45, dimana 1 unit insulin rapid menurunkan glukosa darah 45 mg/dl

3. Penentuan Dosis Insulin Bolus Untuk Makan dan Snack (Preprandial)

Untuk menetukan dosis insulin preprandial, yang pertama harus dinilai adalah karbohidrat prandialnya. Kemudian, individu menggunakan ICR nya untuk menentukan insulin yang dibutuhkan mengontrol makan dan snacknya. Kemudian lakukan cek kadar glukosa darah preprandial, individu harus menentukan jika diperlukan tambahan dosis untuk koreksi kadar glukosa darah hingga mencapai level target.

Contoh :

• Target kadar glukosa darah adalah 100 mg/dl
• ICR adalah 1 : 15
• CF adalah 45 mg/dl
• Kadar glukosa darah saat ini adalah 237 mg/dl
• Jumlah karbohidrat pada makan pagi adalah 60 g
• Maka 60/15 = 4 unit insulin untuk mengontrol karbohidrat
• 273 mg/dl – 100 mg/dl = 137 mg/dl
• 137 mg/dl dibagi CF (137 / 45 = 3 unit insulin untuk menurunkan glukosa darah preprandial yang meningkat.
• Total = 4 unit + 3 unit = 7 unit insulin.